カウンセリングのご予約

お電話でのご予約

診療日の電話受付時間内(9:15~18:00)はお電話でのカウンセリングのご予約も承っております。
お急ぎの方はお電話でのご予約をご利用ください。(休診日:月、木曜日)

親権者同意書

未成年者で治療を希望する場合には、親権者様の同意が必要になります。
診察時には親権者様と一緒に受診できる日を選択してください。

※未成年で施術をご希望の場合は「親権者同意書」のご提出が必要となります。
親権者同意書を以下よりダウンロード、必要事項を記入いただき受付時ご提示ください。

カウンセリング予約フォーム

必要事項をご入力しご予約ください。
内容を確認次第、当医院よりご連絡差し上げます。
ご入力いただいた情報についてはプライバシーポリシーに基づき、適切に処理します。

お願い)予約希望日は,別々の日で予約を行ってください。同日の近接時間でのご予約は予約に空きがないことがございます。
お願い)予約希望日だけでなく,希望時間まで入力してください。

お名前 必須
ふりがな 必須
メールアドレス 必須
年齢 (再診の方は、診察券番号を入力してください)必須
性別 必須
電話番号 必須
カウンセリング希望日 必須
※ 3営業日以内のご予約希望の方は、診療時間内にお電話ください
※ 希望時間まで入力をお願いします。






※ 月、木曜日は休診日となります
当日治療希望 必須
※ 当日の治療を確約するものではありません。あらかじめご了承ください。
ご相談内容 必須(部位・箇所・大きさなど/相談内容を具体的に記載ください)